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Melanoma é um tipo de cancer que atinge o tecido epitelial, mais especificamente a pele. Representa 5% dos tipos de cancer da pele, sendo o mais grave. O melanoma origina-se nos melanócitos, células localizadas na epiderme, responsáveis pela produção de melanina e, portanto, pela cor da pele. É sempre maligno. superficial: mais comum (70% dos casos de melanoma) e menos agressivo dos melanomas; nodular: segunda maior frequência entre os melanomas; lentigo maligno melanoma; acral lentiginoso: menos frequente (mais comum entre indivíduos de pele escura) e mais agressivo. Existe ainda uma forma rara de melanoma, o amelanocítico. O tratamento e prognóstico dos melanomas depende do tempo evolução da doença, grau de invasão, subtipo e outros fatores. Melanoma Maligno O melanoma maligno origina-se dos melanócitos, as células que produzem o pigmento melanina que dá cor à pele. O melanoma é mais comum na pele mas pode surgir também raramente em outros epitélios, como no olho, nas mucosas do esófago, vagina e outros órgãos do enfermo. Genes mutados frequentemente incluem o CDK4 (uma cinase de ciclina), o BRAF, um membro da família dos oncogenes RAS, e o MC1R (receptor que controla a síntese de melanina). As células do melanoma concentram-se inicialmente em ninhos bem ou mal formados. Elas são maiores que os melanócitos normais, e podem ou não produzir melanina (se não produzem são melanomas acrómicos). As células têm grandes núcleos irregulares, nucléolos proeminentes. Um elevado número de mitoses sugere mau prognóstico. Pode-se observar em estágios avançados a invasão de nervos, vasos sanguíneos e linfáticos, indicando um mau prognóstico. A existência de resposta imunitária vigorosa, como infiltração de linfócitos, sugere melhor prognóstico. A maior parte dos melanomas diagnosticados é superficial, restrito à epiderme ou à junção dermo-epidérmica ( camadas externas da pele) e não costuma ser metastático. Em estágios mais avançados, pode crescer para camadas mais profundas e para os lados. Com o aprofundamento do melanoma, há maior probabilidade de que as células do melanoma sejam metastatizadas ( ou seja, caminhem para outros órgãos do corpo). As metástases mais comuns do melanoma são para o fígado, linfonodos e cérebro. Prognóstico e terapiaO tratamento do melanoma em estágios iniciais é cirúrgico. A probabilidade de sucesso na cirurgia depende do crescimento vertical do tumor. As pessoas com tumores denominados "in situ" ( ou seja, nos casos em que o tumor está restrito à epiderme) apresentam chance de cura total próxima a 100% através da remoção cirúrgica. Quanto mais profundo o melanoma, mais difícil tende a ser seu tratamento. Quando o melanoma é mais profundo, pode ser necessário fazer a investigação da presença de células de melanoma em linfonodos da região afetada ( exame denominado "linfonodo sentinela"). Caso haja detecção de um linfonodo afetado por células de melanoma neste exame, pode ser necessária a retirada de todos os linfonodos da região afetada. O tratamento do melanoma metastático consiste em quimioterapia e tratamentos com imunomoduladores. Recentemente, cientistas conseguiram, através da manipulação de linfócitos, curar dois pacientes com melanoma metastático. No entanto, nenhum dos outros pacientes testados teve a mesma resposta ao tratamento. Novos estudos estão sendo realizados para aperfeiçoar a técnica e torná-la mais eficaz, podendo até mesmo ser aplicada a outros tipos de câncer. Melanoma Estadiamento Se o diagnóstico for melanoma, o médico precisa de saber a extensão ou estadio da doença, antes de planear o tratamento. O estadiamento corresponde a uma cuidadosa avaliação da espessura do tumor, da extensão da invasão da pele, ou se as células de melanoma invadiram os gânglios linfáticos vizinhos ou outras partes do corpo. O médico pode remover os gânglios linfáticos regionais, para detectar possíveis células cancerígenas; essa cirurgia pode ser considerada parte do tratamento, tendo em conta que a remoção de gânglios linfáticos cancerígenos pode ajudar a controlar a doença. O médico irá fazer um rigoroso exame clínico e, se o tumor for espesso, pode pedir uma radiografia ao tórax, análises sanguíneas e exames de imagem do fígado, ossos e cérebro. No melanoma, são usados os seguintes estadios: ◦Estadio 0: no estadio 0, as células de melanoma encontram-se apenas na camada exterior da pele e não há invasão dos tecidos mais internos. ◦Estadio I: nesta fase o melanoma é fino. ◦Não tem mais de 1 milímetro de espessura; a camada externa da pele (epiderme) pode apresentar ulceração (com uma aparência "arranhada"). ◦O tumor pode ter entre 1 e 2 milímetros de espessura, sem ulceração. ◦As células de melanoma não se disseminaram para os gânglios linfáticos vizinhos. ◦Estadio II: o tumor tem, pelo menos, 1 milímetro de espessura. ◦O tumor tem entre 1 e 2 milímetros de espessura; há ulceração. ◦A espessura do tumor é superior a 2 milímetros; pode haver ulceração. ◦As células de melanoma não se disseminaram para os gânglios linfáticos vizinhos. ◦Estadio III: as células de melanoma propagaram-se para os tecidos circundantes. ◦As células de melanoma disseminaram-se para um ou mais gânglios linfáticos circundantes, ou ◦As células de melanoma disseminaram-se para tecidos adjacentes ao tumor original, mas não para os gânglios linfáticos. ◦Estadio IV: as células de melanoma metastizaram para outros órgãos, para os gânglios linfáticos ou para zonas da pele longe do tumor original. ◦Recidiva: significa que o tumor voltou (progrediu ou recidivou) após o tratamento. Pode voltar a surgir no local original ou noutra parte do corpo. O TRATAMENTO DO MELANOMA Para cada caso de melanoma, o médico irá desenvolver um plano de tratamentos que vá de encontro às necessidades específicas de cada pessoa. O tratamento do melanoma depende, principalmente, do estadio da doença, da idade e do estado de saúde geral da pessoa, entre outros factores. O médico poderá falar consigo sobre as possíveis escolhas de tratamento e resultados esperados, tendo em consideração os benefícios esperados e possíveis efeitos secundários de cada opção. O médico pode aconselhar a consulta com um médico especialista. O melanoma pode ser tratado por diferentes especialistas, como sejam: dermatologista, cirurgião, oncologista, radioterapeuta e cirurgião plástico. Pode ter um especialista diferente, para cada tipo de tratamento que vá fazer. OUVIR UMA SEGUNDA OPINIÃO Antes de começar o tratamento, pode querer ouvir uma segunda opinião sobre o diagnóstico e das opções de tratamento. Poderá precisar de algum tempo e esforço adicional, para juntar todos os registos médicos (exames imagiológicos, lâminas da biópsia, relatório patológico e plano de tratamentos proposto) e marcar uma consulta com outro médico. Em geral, mesmo que demore algumas semanas, até ouvir uma segunda opinião, o tratamento não se torna menos eficaz. No entanto, há situações em que é necessário fazer tratamento imediato; é importante referir este possível atraso ao médico. Nos centros de oncologia, trabalham, muitas vezes, vários médicos de especialidades diferentes juntos, formando uma equipa multidisciplinar. PREPARAÇÃO PARA O TRATAMENTO Muitas pessoas com melanoma, querem saber toda a informação possível sobre a sua doença e métodos de tratamento; querem participar nas decisões relativas ao seu estado de saúde e cuidados médicos de que necessitam. Saber mais acerca da doença, ajuda a colaborar e reagir positivamente. No entanto, o choque e o stress que se seguem a um diagnóstico de melanoma, podem tornar difícil pensar em todas as perguntas e dúvidas que quer esclarecer com o médico. Muitas vezes, é útil elaborar, antes da consulta, uma lista das perguntas a colocar ao médico. Antes de iniciar o tratamento, pode querer colocar algumas questões ao médico: ◦Qual é o meu diagnóstico? ◦Qual é o estadio da doença? ◦Quais são as minhas opções de tratamento? Qual recomenda? Porquê? ◦Quais são os benefícios esperados de cada tipo de tratamento? ◦Quais são os riscos e possíveis efeitos secundários de cada tratamento? ◦Como me sentirei depois da cirurgia? ◦Se tiver dores, como poderão ser controladas? ◦Depois da cirurgia, irei precisar de mais tratamentos? ◦Ficarei com uma cicatriz? Precisarei de fazer uma cirurgia plástica? ◦Quanto custará o tratamento? ◦Irá o tratamento afectar as minhas actividades normais? Durante quanto tempo? ◦Com que frequência deverei fazer novos exames? ◦Será indicado participar num ensaio clínico (estudo de investigação)? Pode ajudar-me nos contactos iniciais? Não precisa de fazer todas as perguntas de uma vez; terá outras oportunidades para pedir ao médico que explique a informação que não ficou clara, e pedir esclarecimentos adicionais. MELANOMA: MÉTODOS DE TRATAMENTO Uma pessoa com melanoma pode fazer cirurgia, quimioterapia, terapêutica biológica ou radioterapia. Os tratamentos podem ser feitos em associação. Em qualquer estadio do melanoma, podem ser administrados medicamentos para controlar a dor e outros sintomas do cancro, bem como para aliviar os possíveis efeitos secundários do tratamento. Estes tratamentos são designados como tratamentos de suporte, para controlo dos sintomas ou cuidados paliativos. Poderá perguntar ao médico sobre a possibilidade de participar num ensaio clínico, ou seja, num estudo de investigação de novos métodos de tratamento. No tópico "Investigação Sobre o Cancro”, poderá encontrar mais informação sobre os ensaios clínicos actualmente a decorrer. Poderá, ainda, querer falar com o médico sobre a possibilidade de participar num ensaio clínico, ou seja, num estudo de investigação de novos métodos de tratamento. CIRURGIA A cirurgia é o tratamento mais comum para o melanoma. O cirurgião remove o tumor e algum tecido saudável em volta, para ter margens de "segurança". Este procedimento reduz a probabilidade de ficarem células cancerígenas na zona do tumor. A extensão e profundidade da pele circundante que necessita de ser removida, depende da espessura do melanoma e do quão profundamente invadiu a pele. Durante a biópsia, pode conseguir-se remover a totalidade de um melanoma muito fino; pode não ser necessária outra cirurgia. Se o melanoma não for completamente removido durante a biópsia, é necessário retirar o restante tumor. Na maioria dos casos, a cirurgia adicional é realizada para remover tecido de aspecto normal que rodeia o tumor, para ter margens de segurança, ou seja, para assegurar que todas as células de melanoma são removidas. Este procedimento é frequentemente necessário, mesmo para melanomas finos; se o melanoma for espesso, o médico pode necessitar de remover uma margem de tecido saudável maior. Se for removida uma área de tecido grande, o cirurgião pode fazer um enxerto; para este procedimento, o médico usa pele de outra parte do corpo para substituir a pele que foi removida. Os gânglios linfáticos perto do tumor podem ser removidos, tendo em conta que o tumor pode disseminar-se através do sistema linfático. Se o patologista encontrar células cancerígenas nos gânglios linfáticos, pode significar que a doença já se espalhou para outras partes do corpo. Para remover os gânglios linfáticos, são usados dois procedimentos: ◦Biópsia do gânglio sentinela: esta biópsia é realizada depois da biópsia do próprio melanoma, mas antes da excisão mais completa do tumor. Nesta operação, um cirurgião especialmente treinado injecta perto do tumor uma substância radioactiva. O cirurgião segue e acompanha o movimento desta substância num ecrã de computador (mapeamento do gânglio sentinela). O primeiro gânglio a fixar a substância é chamado de gânglio sentinela. O cirurgião remove o gânglio sentinela para averiguar se existem células cancerígenas. Se no gânglio sentinela existirem células cancerígenas, o cirurgião remove os restantes gânglios da zona. No entanto, se tal não acontecer, não são removidos mais gânglios. ◦Dissecção dos gânglios linfáticos: o cirurgião remove todos os gânglios linfáticos na zona do melanoma. Quando um tratamento é administrado depois da cirurgia, é chamado tratamento adjuvante; o objectivo é destruir quaisquer células cancerígenas que tenham permanecido no organismo. A pessoa pode receber terapêutica biológica (imunoterapia). Regra geral, a cirurgia não é eficaz para controlar o melanoma disseminado (metastizado) para outras partes do organismo. Nestes casos, o médico pode usar outros métodos de tratamento, tal como a quimioterapia, a imunoterapia, a radioterapia ou uma associação destes métodos. QUIMIOTERAPIA A quimioterapia consiste na utilização de fármacos para matar as células cancerígenas de melanoma. Os fármacos podem ser administrados oralmente, sob a forma de comprimidos, ou através de uma injecção intravenosa (i.v.), na veia. Em qualquer das situações, os fármacos entram na corrente sanguínea e circulam por todo o organismo - terapêutica sistémica. Por outro lado, pode ser efectuada uma perfusão selectiva do membro (também chamada de quimioterapia por perfusão arterial selectiva): quando o melanoma surge num braço ou numa perna, os fármacos da quimioterapia são colocados directamente na corrente sanguínea do membro. O fluxo de sangue, de e para o membro, é interrompido durante algum tempo, permitindo que a maioria do fármaco atinja directamente o tumor; desta forma, grande parte da quimioterapia permanece nesse membro. Adicionalmente, os fármacos podem ser aquecidos antes da injecção. Este tipo de quimioterapia chama-se perfusão hipertérmica. A quimioterapia é, geralmente, administrada por ciclos de tratamento, repetidos de acordo com uma regularidade específica, de situação para situação. O tratamento pode ser feito durante um ou mais dias; existe, depois, um período de descanso, para recuperação, que pode ser de vários dias ou mesmo semanas, antes de fazer a próxima sessão de tratamento. A maioria das pessoas com melanoma fazem quimioterapia em regime de ambulatório (no hospital, no consultório do médico ou em casa), ou seja, não ficam internadas no hospital. No entanto, algumas podem precisar de ficar no hospital, enquanto fazem a quimioterapia. IMUNOTERAPIA A imunoterapia, também chamada terapêutica biológica, utiliza a capacidade natural do nosso organismo para combater o cancro, através do sistema imunitário (o sistema de defesa natural do organismo). Em alguns casos, a imunoterapia administrada depois da cirurgia pode ajudar a prevenir a recidiva do melanoma. Para doentes com melanoma metastizado ou com elevado risco de recidiva, pode ser recomendado outro tipo de imunoterapia, depois da cirurgia. RADIOTERAPIA A radioterapia usa raios de elevada energia para matar as células cancerígenas. Na radiação externa, a radiação provém de uma máquina emissora. Para este tratamento, a maioria das pessoas vai ao hospital ou clínica. Geralmente, os tratamentos são realizados durante 5 dias por semana, durante várias semanas. Este tipo de radiação pode ser usado para controlar o melanoma que se metastizou para o cérebro, para os ossos e para outras partes do corpo. Pode diminuir o tamanho do tumor (regressão) e/ou aliviar os sintomas. ESCOLHA DO TRATAMENTO EM FUNÇÃO DO ESTADIO Em seguida será feita uma breve descrição dos tratamentos mais usados para cada estadio (ainda que outros tratamentos possam também ser adequados). Estadio 0 No melanoma em estadio 0, pode ser feita uma pequena cirurgia, para remover o tumor e algum tecido circundante (margens de segurança). Estadio I No melanoma em estadio I, pode ser feita cirurgia para remoção do tumor. O cirurgião também pode remover cerca de 2 centímetros de tecido, em redor do tumor. Para "cobrir" a área exposta (ferida), pode ser feito um implante. Estadio II ou III No melanoma em estadio II ou III, ainda pode ser feita cirurgia para remoção do tumor. O cirurgião pode remover cerca de 3 centímetros de tecido, em redor do tumor. Pode ser feito um implante, para cobrir a área exposta (ferida). Por vezes o cirurgião remove gânglios linfáticos vizinhos. Estadio IV No melanoma em estadio IV, frequentemente são efectuados cuidados paliativos. O objectivo dos cuidados paliativos é ajudar a pessoa a sentir-se melhor, física e emocionalmente; pretende-se, com este tipo de tratamento, controlar a dor e outros sintomas, e ainda aliviar os efeitos secundários do tratamento (tais como as náuseas), mais do que prolongar a vida. O doente pode fazer: ◦Cirurgia para remoção dos gânglios linfáticos contêm células cancerígenas ou para remover tumores que metastizaram para outras zonas do corpo. ◦Radioterapia, terapêutica biológica ou quimioterapia, para aliviar os sintomas. RECIDIVA DE MELANOMA O tratamento para a recidiva de melanoma depende do local onde o tumor reapareceu, dos tratamentos que a pessoa já fez, entre outros factores. Tal como acontece no melanoma de estadio IV, o tratamento geralmente não cura a recidiva de melanoma. Os cuidados paliativos são, geralmente, uma parte importante do plano de tratamentos. Muitas pessoas fazem cuidados paliativos para aliviar os sintomas, enquanto fazem os tratamentos anti-cancerígenos para diminuir a progressão da doença. Outros, fazem-nos apenas para melhorar a qualidade de vida, através da diminuição da dor, das náuseas e de outros sintomas. A pessoa pode fazer: ◦Cirurgia, para remoção do tumor. ◦Radioterapia, imunoterapia ou quimioterapia, para aliviar os sintomas. ◦Fármacos de quimioterapia aquecida, injectados directamente no tumor. MELANOMA: EFEITOS SECUNDÁRIOS POSSÍVEIS Tendo em conta que, provavelmente, o tratamento do melanoma danifica células e tecidos saudáveis surgem, assim, os efeitos secundários. Alguns efeitos secundários específicos dependem, principalmente, do tipo de tratamento e sua extensão (se são tratamentos locais ou sistémicos). Os efeitos secundários podem não ser os mesmos em todas as pessoas, mesmo que estejam a fazer o mesmo tratamento. Por outro lado, os efeitos secundários sentidos numa sessão de tratamento podem mudar na sessão seguinte. O médico irá explicar os possíveis efeitos secundários do tratamento, e qual a melhor forma de os controlar. CIRURGIA Os efeitos secundários da cirurgia dependem, essencialmente, do tamanho e localização do tumor, bem como do tipo de operação. O tempo necessário para a recuperação é diferente, de pessoa para pessoa. É normal sentir-se cansado ou fraco, durante algum tempo. A maioria das pessoas sente algum desconforto, nos dias seguintes à cirurgia. No entanto, já há formas de controlar a dor. Antes da cirurgia, deverá perguntar ao médico qual a melhor forma de aliviar a dor. A medicação para a dor (ex.: analgésicos), pode ser ajustada. Algumas pessoas têm receio que a cirurgia, ou mesmo a biópsia ao tumor, possa "ajudar" a metastizar a doença. É pouco provável que esta situação ocorra. O cirurgião usa métodos que não deverão "permitir" que as células cancerígenas se disseminem, ou seja, que metastizem. As cicatrizes podem ser motivo de preocupação para algumas pessoas. Para evitar grandes cicatrizes, o médico remove o mínimo de tecido possível, não deixando de proteger contra a recidiva. Em geral, a cicatriz da cirurgia, para remoção de um melanoma em estadio inicial, é uma pequena linha, com 2,5 a 5 centímetros, que desaparece com o tempo. O facto de a cicatriz ser muito visível, não depende apenas da zona onde estava o melanoma: depende também da facilidade de cura e do facto da pessoa poder desenvolver cicatrizes com relevo, chamadas quelóides. Quando um tumor é grande e espesso, o médico tem que remover mais pele circundante e outros tecidos, incluindo músculo. Apesar dos implantes de pele reduzirem a cicatriz provocada pela remoção de grandes tumores, estas cicatrizes serão sempre bastante evidentes. A cirurgia para remoção dos gânglios linfáticos, da axila ou da virilha, pode danificar o sistema linfático e atrasar o fluxo de linfa, no braço ou na perna. A linfa pode acumular-se num membro e causar inchaço (edema linfático). O médico pode sugerir exercícios, ou outra forma de reduzir o inchaço, se este se tornar um problema. Adicionalmente, é mais difícil para o organismo lutar contra uma infecção num membro, depois de os gânglios linfáticos regionais terem sido removidos; como tal, os membros terão que ser devidamente "protegidos" de cortes, arranhões, nódoas-negras, mordidas de insectos ou queimaduras que possam levar a infecções. Se surgir uma infecção, deverá ir imediatamente ao médico. QUIMIOTERAPIA A quimioterapia afecta tanto as células normais como as cancerígenas. Os efeitos secundários da quimioterapia dependem, principalmente, dos fármacos e doses utilizadas. Em geral, os fármacos anti-cancerígenos afectam, essencialmente, células que se dividem rapidamente, como sejam: ◦Células do sangue: estas células ajudam a "combater" as infecções, ajudam o sangue a coagular, e transportam oxigénio a todas as partes do organismo. Quando as células do sangue são afectadas, havendo diminuição do seu número total em circulação, a pessoa poderá ter maior probabilidade de sofrer infecções, de fazer "nódoas-negras" (hematomas) ou sangrar facilmente, podendo, ainda, sentir-se mais fraca e cansada. ◦Células dos cabelos/pelos: a quimioterapia pode provocar a queda do cabelo e pêlos do corpo; no entanto, este efeito é reversível e o cabelo volta a crescer, embora o cabelo novo possa apresentar cor e "textura" diferentes. ◦Células do aparelho digestivo: a quimioterapia pode causar falta de apetite, náuseas e vómitos, diarreia e feridas na boca e/ou lábios; muitos destes efeitos secundários podem ser controlados com a administração de medicamentos específicos. IMUNOTERAPIA Algumas pessoas desenvolvem uma erupção cutânea, no local da injecção; podem, ainda, apresentar sintomas do tipo gripal, como febre, arrepios, dor de cabeça, dor muscular, cansaço, fraqueza, perda de apetite, náuseas, vómitos e diarreia. A terapêutica biológica pode, no entanto, causar efeitos secundários mais graves que, regra geral, desaparecem quando o tratamento é interrompido. RADIOTERAPIA Os efeitos secundários da radioterapia dependem, essencialmente, da dose e do tipo de radiação, bem como da área a ser tratada. Nesta zona, a pele poderá tornar-se vermelha, seca e sensível. Poderá, também, perder o cabelo e/ou pêlos da zona tratada. Durante a radioterapia, poderá sentir-se muito cansado, particularmente nas últimas semanas de tratamento. O descanso é importante, mas, geralmente, o médico aconselha as pessoas a manterem-se activas, dentro do possível. Os efeitos da radioterapia, na pele, são temporários, e a zona irá sarar, gradualmente, assim que termine o tratamento. Pode, no entanto, haver uma alteração duradoura na cor da pele. Se tiver um efeito secundário particularmente grave, poder-lhe-á ser sugerida uma interrupção do tratamento.